Komunikacija s težavnim pacientom

Uvod

Zdravstveni delavci namenijo tekom svojega formalnega izobraževanja ogromno časa za vsa možna strokovna znanja s področja medicine, zdravstvene nege itd. Seveda je strokovno znanje še kako pomembno za njihovo delo, saj bi brez njega opravljali zgolj »mazaštvo in šarlatanstvo«. Je pa zelo zanimivo opazovati nekakšno vrzel, ki je nastala v znanju, bolje rečeno dojemanju odnosov, ko govorimo o komunikaciji in odnosih do pacienta, še posebej težavnega. Seveda imamo vsi »radi« tihe in ne konfliktne paciente, ki zdravstvene delavce še vedno spoštujejo…, a takšnih pacientov je vedno manj. Vedno večji izziv postaja komunikacija, predvsem pa odnos s težavnimi pacienti. V današnji družbi lahko ima zdravstveni delavec večkrat izkušnjo, da ga pacient vidi kot nekakšno aplikacijo ali »kavni avtomat«, v katerega se vnese želja in le ta se mora nemudoma uresničiti.  Z ozirom na takšne odnose, smo zdravstveni delavci postavljeni pred izziv, da ob enem obdržimo profesionalno empatičen odnos s pacientom, hkrati pa se notranje razmejimo od mnogih težkih frustracij in neprijetnih emocij (1,2). V nadaljevanju bomo skušali nakazati smer, za katero poroča vedno več literature, da je bistvena komponenta v odnosih s težavnimi pacienti. Govorimo o emocionalni inteligenci. In ravno to področje spada k vrzeli, ki jo mnogi skušajo zapolniti zgolj s kognitivno vedenjskimi komunikacijskimi veščinami, ki pa enostavno niso dovolj. Tako kot tudi možgane ne sestavlja zgolj Korteks (3), tako tudi odnose težje obvladamo, če se želimo le racionalno in »tehnično« pogovarjati, čutenjskih, čustvenih in afektivnih nivojev komunikacije človeka, pa skušamo  prezreti, saj je ukvarjanje z njimi zahtevno in naporno.

Dinamika težavnih pacientov

Literatura opisuje mnogo dinamik težavnih pacientov. Pričnimo z 4 kategorijami 2 avtorjev (4):

• Zahtevnež.
• Manipulator.
• Tisti, ki vse zanika.
• Pacient s samo-destruktivnim nagnjenjem.

Avtorja naprej navajata paciente z mnogo psihosomatskimi težavami, pri katerih se organskih vzrokov običajno ne najde. Takšni pacienti znova in znova obiskujejo zdravnika, iščejo druga mnenja in s tem povzročajo mnogo neprijetnih občutkov, še posebej jeze in krivde. Ista avtorja pišeta o značilnih medicinskih in socialnih razlogih težavnih pacientov. Medicinski so: mentalne bolezni, alkoholizem, zloraba drog, debelost in kronične skeletno-mišične bolezni. Socialne: zelo slabe socialne razmere, agresivno in sovražno vedenje, nezmožnost sodelovanja, nagnjenost k izkoriščanju zdravstvenega sistema. Naslednji avtorji (5) že leta 2005 poročajo, da približno 15% pacientov predstavlja težavne paciente. Menim, da lahko zgolj glede po naših izkušnjah ta odstotek že mirno povečamo za nekaj točk. Veliko težav se pojavlja pri pacientih, kjer so mentalne motnje še neodkrite in se kažejo v široki somatski simptomatiki (5). Pacienti z motnjami razpoloženja lahko navajajo nespečnost, bolečine v križu in glavobole. Prav tako, ti isti pacienti mrzlično iščejo somatske razloge za svoje težave. Pacienti z Anksioznimi motnjami prihajajo zaradi mnogih nespecifičnih fizičnih bolečin, ter še posebej s »kardiološko« simptomatiko. Pri odnosu s temi pacienti, se zdravstvenim delavcem mnogokrat očita, da ne storijo dovolj. Alkoholiki in Borderline osebnostne motnje podobno večkrat navajajo somatske bolečine. Pacienti z osebnostnimi motnjami nasploh, so nagnjeni k pretirani odvisnosti, pretirani zahtevnosti, manipulativnosti, nesodelovanju in samo-destruktivnemu vedenju (5).

Vse opisane dinamike, še posebej kjer pacienti obtožujejo zdravstvene delavce, da premalo naredijo za njih, iščejo druga mnenja,  jim očitajo, da jim ne verjamejo in jim celo pripisujejo odgovornost za njihova stanja, vodijo do močnega poskusa preložitve lastnih težjih čustvenih vsebin na zdravstvenega delavca, praktično govorimo o težkih afektih krivde in strahu, ki pa sta lahko za zdravstvenega delavca, ki ne prepoznava teh čutenj kot »pacientovih«, izjemno obremenjujoča (stalno razmišljanje, če sem naredil prav, nepojasnjena napetost, ki je enostavno pripišemo »stresu« itd.).

Pomen emocionalne inteligence pri komunikaciji s težavnim pacientom

Emocionalna inteligenca je definirana kot zmožnost zaznavanja emocij drugega, zmožnost integracije emocij z lastnimi mislimi, zmožnost razumevanja emocij (lastnih in sogovornikovih), ter regulacija emocionalnih telesnih stanj, kar vodi do osebne zrelosti (6). Raziskava (6) poroča, da bi zdravstveni delavci, ki  delajo v okolju, kjer  so medosebni odnosi s pacienti in sodelavci zelo intenzivni, morali prepoznati pomen EI za zmanjšanje nevarnosti izgorelosti, čustvene izmučenosti, depersonalizacije in občutka manjvrednosti. Raziskovalci(6) navajajo naslednje prednosti emocionalne inteligence:

• Posamezniki s visokim nivojem EI imajo boljše medosebne komunikacijske veščine.
• EI ima pozitiven vpliv na medosebne delovne odnose in zadovoljstvo s službo.
• Višja stopnja EI zdravstvenih delavcev je pozitivno povezana z zadovoljstvom pacientov, zmanjšanim tveganjem za izgorelost, ter večjim zadovoljstvom na službenem področju.

Osebna emocionalna regulacija

Emocionalna inteligenca je zelo širok pojem, ki zajema mnoge aspekte. Zagotovo je eden izmed najzahtevnejših vidikov ta, da moramo najprej sprejeti lastne čustvene odzive, povedano še bolj naravnost, začutiti najprej sebe, da šele lahko začutimo drugega (7).

V nadaljevanju bomo najprej opisali osnovni mehanizem čustvenega reguliranja samega sebe, nato pa se bomo posvetili medosebnemu odnosu zdravstveni delavec – težavni pacient.

Avtorica (7) v knjigi Živeti s čustvi zelo nazorno opiše ta mehanizem, ki je tehnično izjemno enostaven, a ko preidemo na čustveno-kognitivno raven, lahko postane »večletno delo«. Torej, bistvo lastnega čustvenega reguliranja (poenostavljeno, reguliranje pomeni, da lahko sprostimo napetost v telesu in čutenju, ki jo sproža določeno čustveno stanje) je, da se oseba zmore s to vrsto čustva soočiti, ter si priznati, da ga doživlja. Naslednji korak je dovoljenje, da ga lahko psihofizično začuti takšnega kot je. Oba koraka sta zahtevna, a prinašata izjemno izkušnjo: »to čustvo« je možno zdržati in ga preživeti. Ob tem ne gre za to, da bi se oseba morala s tem čustvom identificirati (npr. pacient me obtožuje – zaznavam krivdo – krivdo lahko začutim, a to še ne pomeni, da sem dejansko kriv nečesa), ampak zgolj za to, da lahko oseba samega sebe sočutno sprejme ko pač doživlja to čustvo ob nekom. Posledično to vpliva na posameznikovo osebno moč, saj se oseba ne doživlja le kot žrtev in »kontejner za mešane odpadke« ko doživlja in čuti težo ob pacientu, ampak lahko svobodno pusti, da to čustvo »gre čez telo«,  se lahko svobodno prepusti nekemu čustvu, ne da bi se z njim poistovetila (verjela, da to pripada njej).

Ko ob pacientu čutimo… vse

Če stopimo korak naprej v »čustveni enolončnici« odnosa s težavnim pacientom, moramo omeniti mehanizem »prenosov« teh čutenj iz pacienta na zdravstvenega delavca (seveda lahko tudi obratno). Govorimo o projekcijsko introjekcijski identifikaciji. Stvar sploh ni nova, tujina ta pojav raziskuje že leta (prva naj bi pričela Ga. Melanie Klein leta 1940), tudi slovenski raziskovalci s področja duševnega zdravja to dinamiko vedno bolje razumejo in upoštevajo pri svojem delu. Zelo spodbudno je dejstvo, da ima ta psihofizični mehanizem že zelo pojasnjeno nevropsihološko podlago. Ne bomo se spuščali v podrobnosti, omenili bomo le »desno – desno« hemisferno komunikacijo in Zrcalne nevrone (8, 9). Dddr. Gostečnik ta mehanizem podrobno opisuje v svojih knjigah (10, 11). Oseba, ki sprejema čustvene vsebine postane naslovnik. V kolikor oseba ta čustvena stanja ne prepozna kot »pacientova«, se lahko z njimi identificira in jih posledično introjicira, se z njimi poistoveti, ter jih čuti kot lastne. Še natančneje v tem primeru govorimo o konkordantni introjekcijski identifikaciji, saj je naslovnik neposredni sprejemnik pacientovih trenutnih, običajno neprijetnih čutenj. Omenjeni mehanizem je tudi podlaga za profesionalno empatijo, ki je zagotovo bistvena sestavina emocionalne inteligence in pomoč pri komunikaciji s težavnim pacientom. (10,11).

Ponazorimo s poenostavljenim primerom.

Pacient pride v ambulanto družinskega zdravnika ves razburjen in vidno tesnoben. Že dlje časa se sooča z bolečinami v prsnem košu, najmanj dvakrat je opravil že vso diagnostiko, ki ni pokazala ničesar drugega kot kostno-mišično bolečino. Pacient prične zdravniku pasivno agresivno očitati, da bo on kriv če bo umrl, ter da so vsi isti…ter še kakšno žaljivko več.

V omenjenem primeru pacient prinaša velik afekt strahu (ne razume dogajanja v svojem telesu, kar se naravno odraža s strahom), krivde (ne zmore sprejeti odgovornosti za svoje zdravje, kljub mnogim jasnim napotkom zdravnika; lažje je imeti »krivca« in se ne soočiti s svojo odgovornostjo) in jeze (zopet zelo naraven odziv na ponavljajoče se telesno stanje in tesnobo). V kolikor bi zdravnik pričel zaznavati ta čutenja (strah, krivdo, jezo) in jih ne bi prepoznal kot »pacientova«, bi se lahko zgodila škodljiva introjekcija/poistovetenje teh čutenj v obliki: STRAH: »Upam, da res nisem česa spregledal, kaj če ima prav in bo res umrl, katere preiskave bi še lahko naredili«…, KRIVDO: »Čutim izjemno težo odgovornosti, kljub temu, da sem naredil že vse kar sem dolžan storiti: preiskave, edukacija; če ga zopet napotim »naprej« bom izpadel nestrokoven, odgovoren za slabo obravnavo«…, JEZA: »Čutim pritisk, da bi moral postaviti meje v zdravljenju, a ne vem točno kako, čutim le pasivno jezo, neprijetno napetost, težo…«.

Primer je zelo klišejsko napisan, bistveno je razumevanje tega mehanizma, da ne nasedamo lastnim miselnim procesom, ki se sprožijo kot odgovor na sprejete pacientove težke emocije. Tukaj je še potrebno omeniti psihološki pojem valentnosti (10,11): tam kjer sem sam »šibkejši«, tam bom »srkal« več psihoorganskega – čustvenega materiala od pacientov. Npr. od nekdaj imam težave s čutenjem jeze (sam sem jo dolgo dojemal kot nevarno, pri drugih kot dokaz, da nisem ravnal dobro, sem napačen…). Pacientu, ki bo nastopil agresivno (čutim jezo), se bom raje podredil, postal pasivno agresiven, ciničen, provokativen…

Opisanega seveda ne gre razumeti na način, da se lahko natančno in v celoti distanciramo od vseh teh čutenj in misli ( v smislu: to je pacientovo, to pa je moje). Mnogokrat si podobne emocije delimo s pacienti. Pomembno je razumevanje, da lahko opazimo razliko, kdaj se na »moj taborni ogenj priliva bencin, ki ga dejansko nisem sam natočil«.

 NEKAJ PRAKTIČNIH PRIPOROČIL: končno nazaj k »tehnikam«

Sedaj, ko smo povzeli nekatere bistvene primesi emocionalne inteligence, lahko pričnemo dodajati še bolj kognitivno vedenjsko obarvane sestavine odnosa s težavnim pacientom. Avtorji naštevajo mnoge. V nadaljevanju sledi nekaj povzetkov (1,2,12,13).

• OSEBNI PROSTOR: vsaj 2 dolžini rok (še posebej pri agresivnih pacientih). V kolikor je mogoče, naj se pogovor ne odvija ob prisotnosti drugih pacientov.
• NE PROVOKATIVNA DRŽA: pomembna je tako verbalna, kot neverbalna. Pomembne so ne provokativne formulacije stavkov, katerim sledi odprta telesna drža (»odprte« roke, ne stisnjene v pest ali prekrižane). Celokupno govorimo o dobronamernem odnosu, ki pacientu ne predstavlja dodatne grožnje. Pozor tudi na pokroviteljsko držo, ki lahko deluje izjemno provokativno.
• KOMUNIKACIJA »BY THE BOOK«:
  • Odnos vzpostavimo, čim prej, še posebej, če se pričakuje agresivni izpad.
  • Uporabljamo odprta vprašanja, ponujamo alternative, izbire. Še posebej so pomembna odprta vprašanja, saj lahko z bolj »kreativnim« racionalno-emocionalnim odzivom, pacienti hitreje zregulirajo občutek tesnobe.
  • Usmerjenost v vzroke težav in iskanje sporazumnih rešitev.
  • Skušati prepoznati čustva, ki jih zaznava pacient, ter asertivno izraziti svoja, a le v primeru, ko ocenimo, da je to dobro za potek komunikacije (pozor na pretirano samo-razkrivanje, ki lahko obremenjuje pacienta). Empatična vprašanja zelo hitro zmanjšujejo agitacijo, še posebej dobronamerna.
  • Preusmerjanje pogovora, uporaba kratkih in jasnih sporočil in vprašanj.
  • Uporaba mirnega, a jasnega tona glasu, vzdrževanje očesnega kontakta (pazimo, da ne strmimo) in čim bolj nevtralna mimika obraza.
  • Zmožnost zdržati nekaj trenutkov v tišini, da se omogoči procesiranje informacij (tako emocionalnih kot racionalnih).
• AKTIVNO POSLUŠANJE: povzemanje pacientovih besed s čimer pokažemo aktivno namero razumevanja. Dati vedeti, da se z pacientom strinjate (skušajte najti stične točke). V stvareh, kjer se ne strinjate, uporabite še vedno isto besedo, a v nasprotnem smislu (se strinjate, da se ne strinjate). Pacienta čim manj prekinjamo, skušamo mu dati vedeti, da ga bomo poslušali »do konca«, brez obsojanja.
• RAZMEJEVANJE: Jasno in odločno (a ne agresivno!) razmejevanje vedenja, kjer je potrebno postaviti mejo (npr. kričanje, žaljenje,…).

V nadaljevanju bomo skušali povezati emocionalno in racionalno stran odzivanja s praktičnim primerom.

MOJ ODZIV – MOJA ODLOČITEV (oz. v kolikor mi to uspe…)

Praktičen primer komunikacije z zelo težavnim pacientom (natančneje, njegovo mamo)

Ambulanta nujne medicinske pomoči. Ves dan je izjemna gneča, tako v ambulanti kot na terenu. V poznih popoldanskih urah se ekipa vrne v ambulanto, kjer jo pričaka polna čakalnica. Reševalec paciente kliče glede na nujnost obravnave, ob vseh ne nujnih stanjih imajo seveda prednost otroci. Trenutno sta v čakalnici še dva dojenčka. Med delom v ambulanti nekdo prične agresivno in močno trkati po vratih in kričati, da moramo takoj odpreti vrata. Glede na slišano,  reševalec nemudoma odpre vrata. Pred njim stoji ženska, ki se prične razburjati, da njenega sina nismo »vzeli naprej«, a je po njenih besedah »napol mrtev«. Reševalec presenečeno pogleda, kje je ta otrok, saj pred 3 minutami tukaj še ni bilo nikogar, ki bi ustrezal takšnemu opisu. Reševalec vpraša mamo kje ima otroka, nakar se s stranišča živahno sprehodi 25 let star moški. Ženska pove, da je to njen otrok, da bruha in mu moramo nemudoma nuditi NMP. Reševalec gospe pojasni, da mora upoštevati triažni sistem, kar pomeni, da imajo mladoletni otroci (še posebej dojenčki prednost), saj njen »otrok« ni življenjsko ogrožen, navaja le zmerno slabost in bruhal je 1x, številni drugi pacienti pa so imeli precej hujše bolečine in druge težave. Gospa vztraja in prične še bolj agresivno in žaljivo napadati reševalca, da je nesposoben, da bo on kriv, če bo njen »otrok« izgubil zavest in podobno.

Sedaj skušajmo primer objektivno opredeliti.

Čutenja, ki jih je reševalec zaznaval ob pacientki: izjemna jeza (menim, da ni potrebne dodatne razlage), strah (sam dramatičen začetek z napovedjo hujšega stanja, strah pred morebitnim napačnim ravnanjem, strah pred krivdo ne nudenja ustrezne pomoči ), občutek manjvrednosti (ob očitanju nesposobnosti in teatralnim razlaganjem ostalim pacientom), sram (to je čutenje, ki ga pacientka verjetno ni zaznavala, zato ga je reševalec še toliko bolj, saj je vzdušje v čakalnici postalo milo rečeno »sramotno« in zadušljivo).

Pasti v direktnem odzivu: agresiven nastop in prepiranje s pacientko (kar bi lahko vodilo do dodatne eskalacije), po sprejetju pacientke in njenega sina v ambulanto: sarkastičen in provokativen odnos z obilo pasivne agresije). Vse našteto je zelo neprofesionalno, še posebej lahko predstavlja škodo in oviro pri dejanski strokovni zdravstveni obravnavi pacienta.

»Odziv iz pravljice«: Odprta drža reševalca, ki z mirnim in jasnim tonom gospe razloži, da bomo njenega sina pregledali takoj, ko bo mogoče. Reševalec empatično gospe pove, da jo razume, da jo skrbi za otrokovo stanje, vendar je pretiran strah odveč, saj se življenjsko ogrožajoča stanja kažejo z drugačnimi simptomi, kot jih ima njen sin. Prav tako ji pove, da razume njeno vznemirjenje, saj je gneča in se mora na pregled čakati predolgo. Lepo jo prosi, če se lahko skupaj s sinom za trenutek usedeta, da se z zdravnikom pogovori glede možnosti spremembe triažnega zaporedja.

Realnost: glede na močna afektivna stanja jeze, strahu in krivde, mora reševalec nekajkrat neopazno globoko vdihniti s prepono, da je sploh sposoben spoštljive in profesionalne komunikacije. Kakršenkoli odstotek iz »odziva iz pravljice« mu uspe, dejansko odraža njegovo namero po profesionalni drži. Bistveno je, da se v podobnih situacijah uspemo zadržati in zavesti, da smo bili deležni »cunamija« pacientovih afektov ter za začetek skušati obdržati osnovno spoštljivo držo. Nato je zelo koristno, če skušamo gledati skozi »jezo, strah in krivdo«, ter dobronamerno obravnavati pacienta. Pri slednjem so nam seveda v veliko pomoč vse prej naštete kognitivno – vedenjske tehnike, a če pred tem ne prepoznamo »emocionalnega cunamija« pri pacientki in pri sebi, se bomo najverjetneje odzvali neprofesionalno.

 SKLEP

Pri komunikaciji s težavnim pacientom imamo zdravstveni delavci veliko več »dela«, kot bi si morda kdo mislil. »Delo«, ki ga imamo v mislih se nanaša na kombinacijo našega racionalnega, predvsem pa psihoorganskega – čustvenega napora, saj v odnosu s težavnim pacientom sodeluje naše celo telo z vsemi organi,  čuti in čutenji (zdravstveni delavci, ki smo že na zaviralcih izločanja želodčne kisline, antihipertenzivih in občasnih »pomagalcih spanja« to zagotovo razumemo, ostali še najverjetneje bodo). Poznavanje  kognitivno vedenjskih tehnik je izjemno koristno, a v kolikor ne razvijamo emocionalne inteligence, nas lastna čustvena stanja nezavedno prehitijo in nam s tem onemogočijo zavesten in profesionalen odziv do težavnega pacienta. Kot smo zelo praktično opredelili v zadnjem primeru, je včasih zgolj ohranitev osnovnega spoštljivega odnosa do težavnega pacienta (oz. njegove mame), nekaj zelo zahtevnega in nam lahko predstavlja vseživljenjski izziv.

Literatura

1. Metlikovič P. Razmejitve pri delu z ranljivimi ljudmi. In: 6. strokovno srečanje: Profesionalni odnos v patronažnem varstvu; 2010 Nov 25; Murska Sobota, Slovenija. V Lendavi: DigiFot; 2010. p. 1-4.
2. Verbič L. Poznavanje sebe vodi v profesionalnost PMS In: 6. strokovno srečanje: Profesionalni odnos v patronažnem varstvu; 2010 Nov 25; Murska Sobota, Slovenija. V Lendavi: DigiFot; 2010. p. 4-8.
3. Kompan Erzar L.K. Skrita moč družine. Ljubljana: Založba Brat Frančišek in Frančiškanski družinski inštitut; 2003. p. 119-127.
4. Steinmetz D in Tabenkin H. The »difficult patient« as perceived by family physicians. Family Practice. 2001; 18: 495-500.
5. Leonard J.H., Jennifer P.L., Michael K.M., Osman N.S. Management of the difficult patient. American Family Physician. 2005; 72: 2063-2068.
6. Hui-Ching W., Chao-Ming H., Yi-Tien L., Yu-Jen C., Cheng-Yo Y., Chi-Chang Chang C. Associations between emotional intelligence and doctor burnout, job satisfaction and patient satisfaction. Medical Education. 2011; 45: 835–842.
7. Mateja: Cvetek M. Živeti s čustvi : čustva, čustveno procesiranje in vseživljenjski čustveni razvoj. Ljubljana: Teološka fakulteta; 2014.
8. Siegel D.J in Payne Bryson T. Celostni razvoj otroških možganov. Domžale: Družinski in terapevtski center Pogled
9. Kompan erzar 1: Kompan Erzar L.K. Ljubezen umije spomin. Ljubljana: Založba Brat Frančišek in Frančiškanski družinski inštitut; 2006. p. 110-113.
10. Gostečnik C. Je res vsega kriv partner. Ljubljana: Teološka fakulteta in Frančiškanski družinski inštitut; 2015. p. 61-69.
11. Gostečnik C. Inovativna relacijska družinska terapija. Ljubljana: Teološka fakulteta in Frančiškanski družinski inštitut; 2011. p. 179-183.
12. Milić T. Komunikacija med pacientom in medicinsko sestro – pričakovanja do medicinskih sester. Nova Gorica, Univerza na Primorskem, Fakulteta za vede o zdravju: 2013. p. 16-23.
13. Nutmeg H., Geoffrey L. D. De-escalation of agressive behaviour in healthcare settings. International Journal of Nursing Studies. 2017; 75: 10–20.