TERAPIJA S KISIKOM IN INFUZIJSKIMI RAZTOPINAMI

Članek opredeljuje nujnost uporabe kisika pri že nastali ali grozeči hipoksiji, ter osvetljuje in postavlja pod vprašaj rutinsko (pretirano) uporabo kisika pri poškodovancih. Ponuja izsledke in priporočila več raziskav, ki so pod drobnogled vzele stanje hiperoksije in z njo povezano pretirano uporabo kisika. Opredeljuje se tudi vrsta infuzijskih raztopin ter njihova uporaba pri travmatoloških stanjih kot so: hipovolemični šok, huda poškodba glave, ter opekline.

Ključne besede: kisik, hiperoksija, hipoksija, infuzijske raztopine.

Abstract

The article determines the necessity of using oxygen in case of existing or threatening hypoxia, and sheds light on and calls into question the routine (excessive) use of oxygen in the injured patients. It also offers findings and the recommendations of many studies that have examined the condition of hyperoxia and the excessive use of oxygen associated with it. The type of infusion solutions and their use in traumatic conditions such as: hypovolemic shock, severe head injury, and burns are also defined.

Keywords: oxygen, hyperoxia, hypoxia, infusion solutions.

Uvod

Terapija s kisikom in infuzijskimi raztopinami je pri oskrbi poškodovancev izjemno pogosta, kar lahko hitro pripelje do rutinirane uporabe, ki lahko pacientu tudi škoduje. Slednje velja še posebej za »vsesplošno« uporabo kisika, kjer se premalokrat pomisli, kdaj ga pacient dejansko potrebuje in kdaj se mu lahko z njegov uporabo povzroča vrsto neželenih posledic, ki akutno niso tako vidne. Sodobne smernice ITLS še vedno zelo preferirajo rutinsko uporabo kisika pri poškodovancih – vsaj v začetni fazi oskrbe. Mnoge raziskave opozarjajo, da lahko pretirana uporaba kisika zelo škoduje pacientu, a v isti sapi še vedno poudarjajo nujnost uporabe kisika za zdravljenje hipoksije. Glede na to, da slovenske kompetence nalagajo reševalcem konkretno odgovornost v rabi kisika (še posebej za dipl.zn. v reševalnem vozilu), je zelo smiselno in pomembno, da se terapiji s kisikom nameni konkretno pozornost, saj se dejansko pogovarjamo o zdravilu, ki ima mnoge pozitivne, kot tudi negativne učinke. Tako kot s terapijo s kisikom, se tudi s terapijo z infuzijskimi raztopinami reševalci mnogokrat srečujejo. Sicer mora reševalec še vedno uporabljati infuzijske raztopine v skladu z zdravnikovimi navodili, a delo na terenu mnogokrat zahteva hitrejše reagiranje (npr. prilagajanje hitrosti pretoka ali izbira prave infuzijske raztopine), kar vsekakor kaže na potrebo po dobrem poznavanju reševalcev terapije z infuzijskimi raztopinami pri poškodovancih.

 KISIK

Uporaba kisika pri poškodovancih

Preživetje organizma je popolnoma odvisno od dostave kisika in njegovega prehoda v celice. Kisik po telesu kroži preko arterijske krvi, za prehod v celice pa poskrbi mehanizem difuzije. »Uspešnost« difuzije, torej prehoda kisika, je povezana s stopnjo prevodnosti določenega tkiva za kisik. Na prevodnost vpliva razvejanost in lokacija ožilja, natančneje kapilar in metabolizem tkiv, ki kisik sprejemajo. Ko kisik vstopi v celice pričnejo mitohondriji opravljati svojo nalogo oksidativnega metabolizma, oz., celičnega dihanja. Osnovni namen tega življenjsko pomembnega procesa na celični ravni je proizvodnja ATP (adenozin trifosfata), ki predstavlja vir energije za mnogo celičnih procesov (Siwicka-Gieroba et al., 2022).

Glavni namen aplikacije kisika je v preprečevanju arterijske in tkivne hipoksemije (Sakelšek-Jeras, 1998). Do tega življensko – ogrožujočega stanja so poškodvanci zaradi različnih poškodbenih mehanizmov zelo dovzetni.  Travmatološki pacienti so običajno v respiratorni nevarnosti s posledično hipoksijo zaradi naslednjih posameznih ali kombiniranih stanj: obstrukcija zgornjih dihalnih poti, nezadostna ventilacija, poškodbe prsnega koša (nestabilni prsni koš, odprti pnevmotoraks, hematotoraks, tenzijski pnevmotoraks). Razumevanje naštetih stanj, predvsem pa poznavanje veščin s katerimi zagotovimo pacientu ustrezno ventilacijo in oksigenacijo sta izjemnega pomena. Mnogokrat so veščine za zagotavljanje proste dihalne poti in ustrezne ventilacije, podcenjene, a v resnici so izjemnega pomena za preživetje pacienta (Alson et al., 2020). V kolikor se pogovarjamo o uporabi kisika, je nujno predznanje teh osnovnih veščin s katerimi omogočimo, da kisik sploh pride do ciljnega mesta – arterijske krvi in posledično tkiv in celic.

Če sledimo smernicam ITLS se z uporabo kisika pri poškodovancu srečamo zelo hitro, v kolikor nam situacija omogoča »klasično« začetno oceno stanja poškodovanca. Po oceni prizorišča (zatem še splošni vtis, hude krvavitve in stanje zavesti) sledi takoj ocena dihalne poti (A) in dihanja (B). V točki B nam smernice ITLS nemudoma narekujejo aplikacijo kisika. Kisik apliciramo tako pacientu, ki diha spontano (aplikacija kisikove mase z dodatnim rezervoarjem- »OHIO«, ki omogoča do cca 90% kisik), kot pacientu, ki ga moramo v celoti ali delno ventilirati (uporaba dihalnega balona z dodatnim rezervoarjem in supraglotičnih pripomočkov: ariway, i-gel..). V kolikor sledimo smernicam zelo rigorozno, nam torej v prehospitalnem okolju narekujejo uporabo kisika »v vsakem primeru«, ko gre za pacienta po poškodbi. Avtorji devete izdaje ITLS priročnika sicer že omenjajo, da obstajajo raziskave, ki kažejo na škodljivost pretirane uporabe kisika, a še vedno poudarjajo, da ti izsledki naj ne bi veljali za travmatološke paciente (Alson et al., 2020).  To vprašanje bomo obširneje naslavljali v nadaljevanju, sedaj pa opredelimo teme, ki so direktno povezane z vlogo reševalcev in uporabo kisika pri poškodovancih.

Eden izmed pomembnih vidikov je zagotovo  PREOKSIGENACIJA V PROCESU DAI (Drug-Assisted Intubation). Če govorimo o terapiji s kisikom, v tem primeru izvajamo profilakso pred hipoksijo, ki jo lahko jasno predvidevamo. Preoksigenacijo opravimo tako, da pacientu zagotovimo vdihovanje 100% kisika 2 do 3min. Sočasno lahko uporabimo tudi bi-nasalni kateter s pretokom 12l/min. S tem pacientu omogočimo tolerančno okno za hipoksijo do cca 5min in s tem pomembno preprečimo nepotrebno pomanjkanje kisika v procesu intubacije, še posbej če pride do zapletov (Alson et al., 2020).

Zelo pomemben aspekt zdravljenja s kisikom so situacije, kjer gre za paciente s HUDO POŠKODBO GLAVE. Že sam podatek, da možgani predstavljajo zgolj 2% telesne teže, a za funkcioniranje porabijo 25% glukoze in 20% kisika nam pove, da so možgani organ, ki je najbolj občutljiv za hipoksijo in posledične okvare. Podatki absolutno navajajo pozitivno korelacijo med ustrezno dodatno oksigenacijo poškodovanca s hudo poškodbo glave in nižjo umrljivostjo. Močan vpliv na dostavo kisika do možganskih celic ima način, kako ventiliramo pacienta. Literatura omenja hiperventilacijo, kot terapevtsko možnost kadar želimo zmanjšati itrakranialni tlak. Dobro je vedeti, da je hiperventilacija dvorezen meč, ki morda prinaša kratkoročne ugodnosti, a hkrati lahko dolgoročno škoduje. Konkretno, hiperventilcija s ciljno vrednostjo ETCO2 pod 30mmHg in posledično vazokonstrikcijo povzroči 34% zmanjšanje CBF (cerebral blood flow) in 9% CBV (cerebral blood volume), s čimer bistveno zmanjša oksigenacijo možganov. Avtorji prav tako navajajo, da so možgani v takšnem stanju bolj dovzetni za škodljivo nevrološko razdražljivost (Siwicka-Gieroba et al., 2022). Slovenska literatura, npr. (Matvoz, 2019) priporoča, da hiperventilacije kot terapevtske oblike ne uporabljamo, ampak naroča normalno predihavanje pacienta (ventilacija na 5-6s), s ciljnim ETCO2: 40 mmHg in SaO2: 95%.

Poznavanje mehanizma opisane hiperventilacije (vazokonstrikcija, zmanjšan pretok in volumen krvi v možganih) je za reševalca zelo koristen, saj se lahko mnogokrat zgodi, da v naglici in stresni situaciji izgubimo »občutek za čas« in ventiliranje pacienta z intervala 6 s hitro pade na 3s ali celo manj, s čimer nehote povzročamo padec ETCO2 pod 30 mmHg. Na tem mestu je dobro omeniti, da je ob poznavanju mehanizmov ventilacije v telesu tudi zelo pomemben monitoring, ob merjenju SaO2 še posebej ETCO2, na katerega se hitreje pozabi.

Zakaj je vrednost ETCO2 še pomembna za oksigenacijo tkiv, razen opisanih mehanizmov na primeru poškodbe glave? Zadostna vrednost ETCO2 v krvi je bistvena zato, ker ustvari pogoje, da kisik v lažje prodira v tkiva, saj CO2 poveča možnost tkivnega sprejemanja kisika (Siwicka-Gieroba et al., 2022). Stepanek et al. (2020) v svoji raziskavi prav tako ugotavljajo, da zadostna količina CO2, ne glede na stopnjo dodanega kisika izboljšuje oksigenacijo telesa. S tem lahko navedemo, da je spremljanje obeh vrednosti (in ukrepanje glede na vrednosti), tako ETCO2 kot SaO2,  torej zelo pomembno za primerno oksigenacijo tkiv.

Zdravljenje s kisikom lahko dobesedno razumemo kot tako, ko gre za obravnavo pacienta po zastrupitvi z Ogljikovim monoksidom. V tem primeru je postopek jasen, da je potrebno čimprej aplicirati 100% kisik, saj vdihovanje sobnega zraka pomeni 4 do 5h razpolovno dobo Ogljikovega monoksida, vdihovanje 100% kisika pa zmanjša ta čas na do 40min (Branson et al., 2013).

Kaj če ima poškodovanec še pridruženo bolezen KOPB? (praktičen primer)

Kratek oris primera: Starejša oseba je padla po stopnicah. Ob prihodu oseba leži ob vznožju stopnišča na hrbtu, splošni vtis: leži na hrbtu, brez hujših krvavitev in patoloških položajev okončin, negiben. Ko pristopimo do pacienta je dihalna pot prosta, a pri oceni dihanja slišni značilni hropeči zvoki (kot jih poznamo pri hudi poškodbi glave), frekvenca dihanja normalna, dihanje slišno obojestransko. Že na samem začetku je zanimivo dejstvo, da se gospod prične na glas odzivati in smiselno odgovarja, ko pa preneha govoriti zapre oči in nadaljuje s hropečim dihanjem (zelo nenavadno, a vsekakor usmerja pozornost na možnost poškodbe glave, kjer je primarna oksigenacija zelo pomembna). Po hitrem pregledu ni ugotovljenih večjih poškodb, le na levi strani prsnega koša se tipa zelo diskreten podkožni emfizem, ki nam seveda takoj narekuje razmišljanje v smeri pnevmotoraxsa. Zopet je zanimivo dejstvo, da gospod tudi na palpacijo prsnega koša zanika bolečino. Od svojcev izvemo, da je pacient že preživel ICV, ter verjetno od takrat tako diha, niso pa prepričani katero bolezen še ima, a vejo, da se prične nekako na KO… Pacient ima v reševalnem vozilu brez dodanega kisika SpO2 zgolj 87%, frekvenca dihanja okrog 20, dihanje še vedno obojestransko normalno slišno tlak stabilen. Vprašanje, ki bi si ga lahko zastavili: nadaljevati z višjimi koncentracijami kisika do višje vrednosti SpO2 (še posebej zaradi morebitne nevarnosti hipoksije zaradi potencialno razvijajočega pnevmotoraxsa in morebitne poškodbe glave, kjer vemo, da je zgodnja aplikacija kisika zelo pomembna), ali razmišljati v smeri pridružene bolezni KOPB in vzdrževati nižjo koncentracijo Spo2? V tem primeru ima potencialna poškodba glave prednost, kar nam narekuje vzdrževanje normalne vrednosti SpO2 med 94% in 98%.

Zakaj sploh razmišljati o KOPB, kjer se SpO2 praviloma vzdržuje med 88% in 92%, če pa je algoritem ITLS jasen, glede aplikacije kisika. Glede na to, da ima dipl. zn. kompetence samostojno uporabljati kisik je dobro vedeti, zakaj je prevelika količina kisika pri KOPB lahko škodljiva, seveda pa je vedno potrebno primarno upoštevati kontekst poškodbe.

 Znani so trije razlogi (Škrgat in Ribič, 2019):

• »HIPOKSIČNI DRIVE«: občutljivost dihalnega centra je zmanjšano zaradi kronične hiperkapnije. V kolikor se PaO2 viša, dihalni center to zazna, kot »zadovoljiva količina« kisika v krvi in posledično zmanjša frekvenco dihanja.
• MRTVI PROSTOR V PLJUČIH: višje količine kisika povečajo (zaradi domnevne ponovne prekrvavitve) fiziološki mrtvi prostor v pljučih, ki sicer že »a priori« ne opravlja zadovoljive ventilacije. Posledično se z ventilacijo CO2 v tem predelu pljuč ne izloča, kar lahko privede do hiperkapnije in nekompenzirane respiratorne acidoze. Ta razlog sodobna literatura omenja kot največjo težavo previsokih koncentracij kisika pri pacientih s KOPB!
• HALDANOV EFEKT: višja vrednost kisika povzroči zmanjšano stopnjo vezave CO2 na hemoglobin, kar privede do zastajanja in s tem povečanja CO2 v krvi.

Je lahko pretirana uporaba kisika škodljiva – kaj nam govorijo in predlagajo raziskave?

V urgentni medicini je zdravljenje s kisikom izjemno pogosto. Mnogokrat se ga uporablja rutinsko v dobri veri, da kisik zagotovo rešuje življenja in ne škoduje. Že kar nekaj časa se izvajajo raziskave, ki prejšnjo trditev postavljajo pod vprašaj. Cornet et al. (2013) navajajo, da hiperoksigenacija povzroča sistemsko in koronarno vazokonstrikcijo in možnost hitrejšega nastanka miokarde ishemije. Konkretno opisujejo, da 15minutno vdihovanje 100% kisika lahko povzroči zmanjšanje koronarnega BF (blood flow) za 29%. Beakgaard et al. (2019) v svoji raziskavi z danskimi travmatološkimi pacienti poročajo, da je 16% do 50% umetno ventiliranih travmatoloških pacientov v prehospitalnem okolju preoksigeniranih. Raziskavo so izvedli z namenom nakazati, da je restriktivna uporaba kisika (kisika se pacientu ne aplicira v kolikor SpO2 ne pade pod 94%), pri travmatoloških pacientih neškodljiva. Svojo hipotezo so potrdili in z njo nakazali potrebo po širšem raziskovanju tega področja, saj hiperoksijo povezujejo z večjo umrljivostjo, pulmološkimi zapleti v intenzivnih enotah in operacijskih dvoranah ter z »ventilacijsko« pljučnico. McMullan et al. (2013) in Eskesen et al. (2017) nadaljujejo z naštevanjem bolezni, ki jih hiperoksija lahko še dodatno poslabša: ICV, miokardni infarkt, KOPB in druge pljučne bolezni, postreanimacijsko stanje. Potrebno je omeniti, da slednji avtorji govorijo o poslabšanju teh stanj konkretno za travmatološke paciente. Tudi Christensen et al. (2021) so v svoji raziskavi postavili hipotezo, da je hiperoksigenacija pri poškodovancih s SpO2 nad 97% lahko škodljiva. Rezultati so pokazali, da se pretirana uporaba kisika povezuje z večjo umrljivostjo v bolnišnici in pogostejšim pojavom ARDS pri poškodovancih moškega spola. Seveda ne govorijo o jasni vzročnosti, a nakazujejo na možnost škodljivosti hiperoksije. Leitch et al. (2021) so prav tako raziskovali hiperoksijo pri umetno ventiliranih travmatoloških pacientih. Vzorec raziskave so bili pacienti prepeljani s HNMP od leta 2014 do 2019 v Angliji. 61,2% pacientov je po prvih plinskih analizah krvi spadalo pod hujšo stopnjo hiperoksije. Avtorji navajajo potrebo po resnem premisleku preprečitve hiperoksije, še posebej zaradi potencialnih poškodb na celični ravni in s tem povezane umrljivosti. Branson et al.  (2012) postavljajo pod vprašaj, če je smiselno še naprej slediti tradicionalnemu mišljenju, da je dodaten kisik absolutno potreben pri klasičnih travmatoloških stanjih kot so izguba zavesti, huda poškodba glave, hemoragični šok in visoko energetski poškodbeni mehanizmi. Kor argument navajajo še druge raziskave, ki prav tako povezujejo hiperoksigenacijo  z že naštetimi neželenimi učinki.

Skoraj vsi našteti avtorji svoje raziskave zaključujejo na podoben način. Terapija s kisikom v prehospitalnem okolju je nujna pri pacientih kjer je ugotovljena hipoksija, vendar je potrebna previdnost pri rutinski uporabi kisika, saj z njo lahko zelo hitro povzročimo hiperoksijo. Posebna pozornost je potrebno nameniti pravilni titraciji kisika, s katero dosežemo SpO2 cca 95%. Radšel (2019) v novih smernicah za zdravljenje STEMI celo navaja, da dodatnega kisika ne apliciramo, v kolikor SpO2 ne pade pod 90%.

INFUZIJSKE RAZTOPINE

Uporaba infuzijskih raztopin pri poškodovancih

Tako kot kisik se tudi infuzijske raztopine izjemno pogosto uporabljajo v procesu zdravljenja pri poškodovancih. Kot smo predhodno že opredelili, intervencije, ki jih pogosto izvajamo, sčasoma postanejo rutinske, zato je dobro, da občasno prevetrimo svoje znanje. Najprej bomo našteli vrste infuzijskih tekočin, zatem pa bomo še opredelili njihovo uporabo v stanjih po poškodbi, kjer je reševalec najpogosteje soudeležen pri oskrbi na terenu.

Vrste infuzijskih tekočin:

KRISTALOIDI

Kristaloidi so sterilne vodne raztopine, ki vsebujejo majhne molekule kot so glukoza ali manitol in elektrolite: kalcij, klor, kalij, natrij…. Kristaloidi lažje prehajajo skozi semipermeabilno membrano, torej iz znotrajžilnega v zunajžilni prostor, posledično že po 30 min od intravenozne aplikacije zapusti znotrajžilni prostor do 70% infudiranega volumna kristaloidov. Delimo jih glede na osmolarnost (izotonične, hipertonične in hipotonične) in sestavo povezano s podobnostjo človeški plazmi: balansirane (najbolj podobni plazmi) in nebalansirane (Hohnec 2019).

Tabela 1: Pogosteje uporabljeni kristaloidi glede na osmolarnost.

IZOTONIČNE RAZTOPINE	0,9% NaCl, Ionolyte, Ringerjeva raztopina
HIPOTONIČNE RAZTOPINE	5% Glukoza, 10% Glukoza, 40% Glukoza

 

Tabela 2: Pogosteje uporabljeni kristaloidi glede na »balansiranost«.

BALANSIRANI KRISTALOIDI	Ringerjeva raztopina, Ionolyte
NEBALANSIRANI KRISTALOIDI	0,9% Na Cl

 

Hohnec (2019) navaja naslednja splošna priporočila za uporabo kristaloidov.

• Uporaba kristaloidov se priporoča pri poškodovancih v prehospitalnem okolju le pri stanju hipotenzije. Za nadaljnje zdravljenje v bolnišnici se kristaloidi zamenjajo s krvnimi pripravki.
• Preferira se uporaba balansiranio – izotoničnih kristaloidov (npr. Ionolyte in Ringerjeva raztopina).
• Pri pacientih s poškodbo glave naj se hipotonični kristaloidi (npr. 5% Glukoza) ne uporabljajo.
• Omejena uporaba kristaloidov, le glede na ciljni srednji arterijski tlak.

KOLOIDI

Koloidne raztopine so sestavljene iz različnih manj topnih molekul (večje molekule), ki težje prehajajo skozi semipermeabilno membrano, kar pomeni, da se dlje časa zadržujejo v znotrajžilnem prostoru. Koloidne raztopine predstavljajo derivati krvne plazme (humani albumini in sveže zmrznjena plazma) ter semisintetični derivati (želatina, dekstrani in hidroksietilni škrob)  Spindler Vesel et al. (2015).

Tabela 3: Primeri semisintetičnih koloidov.

PREPARATI ŠKROBA	6% Voluven, Volulyte
PREPARATI ŽELATINE	Geloplasma

 

Kristaloidi v znotrajžilnem prostoru povišajo onkotski tlak s čimer povzročijo, da tekočina prestopa iz intersticija v znotrajžilni prostor. S tem se hitreje poveča željeni cirkulatorni volumen in posledično srednji arterijski tlak. Težava se lahko pojavi ob septičnih stanjih, kjer lahko zaradi patološke prepustnosti kapilar povzročajo tkivne edeme (Hohnec, 2019).

Mnogo študij je preučevalo, če je uporaba koloidnih raztopin bolj primerna kot uporaba kristaloidnih. Raziskave te teze niso potrdile. Še več, pri uporabi koloidnih raztopin so zaznali več alergijskih reakcij, motenj strjevanja krvi in morebitne ledvične odpovedi pri pacientih v septičnem stanju. Na drugi strani pa npr. raziskave kažejo tudi dober učinek koloidnih raztopin zaradi ugodnega vpliva na vnetne procese (Spindler Vesel et al., 2015).

Travmatološka stanja in uporaba infuzijskih tekočin

Uporaba infuzijskih raztopin pri poškodovancih so še posebej pomembna pri naslednjih stanjih po poškodbi (Alson et al., 2020):

• hipovolemični šok s kontrolorano krvavitvijo,
• hipovolemični šok z nekontrolirano krvavitvijo,
• hipovolemični šok z interno krvavitvijo,
• poškodba glave,
• opekline.

Zadnje smernice ITLS priporočil (Alson et al., 2020) so naslednja:

Hipovolemični šok s kontrolirano in nekotrolirano krvavitvijo.

Zagotovimo IV pristop z višjim pretokom (vsaj 16 G), v kolikor se pojavijo z vzpostavitvijo iv poti večji zapleti, pričnemo razmišljati o IO pristopu. Apliciramo kristaloidne infuzijske raztopine (0,9%NaCL ali Ringerjevo raztopino). Pričnemo z bolusom 500 ml, zatem ponovno ocenimo stanje poškodovanca. Cilj zdravljenja z infuzijsko tekočino ni doseganje »normalnega« krvnega tlaka, ampak zgolj osnovna perfuzija tkiv, kar lahko preverimo s tipanjem perifernih pulzov. V kolikor se kljub ponovitvi tekočinskega bolusa stanje ne normalizira, je nujno pričeti razmišljati o čimprejšnji zagotovitvi krvnih pripravkov v hospitalnem okolju. V primeru nekontrolirane krvavitve, smernice navajajo, da se lahko vzdržuje arterijski tlak pod 80 mmHg, še posebej pri mlajših pacientih.

Hipovolemični šok z interno krvavitvijo.

Osnovna priporočila so enaka kot predhodno opisana, dodatno pa opozarjajo še naslednje.

• Večje količine infuzijskih tekočin v primeru notranjih krvavitev lahko povečajo stopnjo notranje krvavitve in posledično umrljivost. Prav tako lahko negativno vplivajo na faktorje koagulacije. Nesmiselnost večjih bolusov tekočin pri internih krvavitvah je tudi v tem, da »razredčena kri« z infuzijskimi tekočinami ne prenaša dovolj hemoglobina, ki prenaša kisik.
• Velika pozornost na to, da se transporta v bolnišnico (kirurška oskrba) ne odlaša.

Poškodba glave ob sočasnem hipovolemičnem šoku.

Pacienti s hudo poškodbo glave in sočasnim hipovolemičnim šokom predstavljajo posebno situacijo, saj imajo v tem primeru prednost glede perfuzije možgani, ki so najbolj občutljivi za hipotenzijo in posledično hipoksijo. Zato v takšnem primeru vzdržujemo sistolični arterijski tlak do 110 mmHg, saj le tako omogočamo CPP (cerebral perfision pressure) vsaj 60 mmHg. Uporabljamo kristaloidne infuzijske raztopine, smiselnost uporabe Manitola pa smernice v prehospitalnem okolju ne ugotavljajo.

Opekline.

Opekline, še posebej večjega obsega, zahtevajo aplikacijo znatnih količin infuzijskih raztopin za kardiovaskularno podporo. Za določanje količine infuzijske raztopine uporabljamo Parklandovo formulo:

4ml x % opečene površine x telesna teža (kg)= količina infuzijskih tekočin v prvih 24h

Polovico te količine apliciramo v prvih 8 urah, preostanek pa v naslednjih 16 urah. Preferira se uporaba Ringerjevega laktata. Smernice opozarjajo, da lahko večje količine 0,9% NaCl  povzročijo hiperkloremično metabolno acidozo.

Zaključek

Hipoksija ali stanja za katera se pričakuje, da jo lahko hitro povzročijo, so  urgentna stanja, ki nujno naročajo aplikacijo dodatnega kisika. Temu se še posebej posvečajo trenutne smernice ITLS, ki še vedno določajo rutinsko rabo dodatnega kisika pri poškodovancih v začetni fazi. Mnoge omenjene raziskave dodatno poročajo, da pretirana uporaba kisika, tudi pri travmatoloških pacientih, lahko povzroča resne zdravstvene zaplete. Upoštevanje vseh vidikov tvori smiseln zaključek, da je kisik vsekakor potrebno aplicirati, vendar je bistveno uravnavanje količine kisika. Konkretno naj bi pri poškodovancu (brez zastrupitve z Ogljikovim monoksidom), titrirali kisik do ciljne vrednosti SpO2 cca 95%. Veliko pozornost na titriranje je potrebno nameniti tudi infuzijskim raztopinam. Slednje igra pri poškodovancih še posebej pomembno vlogo pri hipovolemičnem šoku, hudi poškodbi glave in stanju po opeklinah. Glede izbire infuzijske raztopine, smernice ITLS še vedno preferirajo uporabo kristaloidov ob sočasnem zavedanju pomena hitrega transporta in potencialnih škodljivih učinkov prekoračitve permisivne hipotenzije.

 

Literatura:

Alson, R.L., Han, K.H., Campbell, J.E., 2020. International Trauma Life Ssupport for Emergency Care Providers, 9th Edition. Pearson Education.

Beakgaard, J.S., Isbye, D., Ikast Ottosen, C., Larsen, M.H., Andersen, J.H., Rasmussen, L.S. et. al. 2019. Restrictive vs liberal oxygen for trauma patients – the TRAUMOX1 pilot randomised clinical trial. The Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2019, 63: 947-955.

Branson, R.D., Johannigman, J.A., 2013. Pre-Hospital Oxygen Therapy. Respiratory Care 2013, 58: 86-97.

Christensen, M.A., Steinmetz, J., Velmahos, G., Rasmussen, L.S., 2021. Supplemental oxygen therapy in trauma patients: An exploratory registry-based study. The Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2021, 65: 967-978.

Cornet, A.D., Kooter, A.J., Peters, M.JL., Smulder, Y.M., 2013. The potential harm of oxygen therapy in medical emergencies. Critical Care 2013, 17:313.

Eskesen, T.G., Stokholm Baekgaard, J., Steinmetz, J., Rasmussen, L.S., 2017. Initial use of supplementary oxygen for trauma patients: a systematic review. BMJ Open, 8:880

Hohnec, A., 2019. Tekočinska terapija, transfuzija krvi in ROTEM pri oskrbi poškodovanca v urgentnem centru. In: Prosen G. Šola urgence 2019 – 2. letnik – 2. cikel. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, pp. 134-148.

Leitch, P., Hudson, A.L., Griggs, J.E., Stolmeijer, R., Lyon, R.M., Avest, E., et. al. 2021. Incidence of hyperoxia in trauma patients receiving pre-hospital emergency anaesthesia: result of a 5-year retrospective analysis. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 29: 134.

Matovz, M. Poškodba glave. In: Prosen G. Šola urgence 2019 – 2. letnik – 2. cikel. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, pp. 75-83.

McMullan, J., Rodriquez, D., Ward Hart, K., Lindsell, C.J., Vonderschmidt, K., Wayne, B., et. al. 2013. Prevalence of Prehospital Hypoxemia and Oxygen Use in Trauma Patients. Military Medicine 178, 10: 1121.

Radšel, P., 2019. Nove smernice za obravnavo STEMI. In: Vajd, R., Gričar, M. Urgentna medicina – izbrana poglavja. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, pp. 127-130.

Ribič, N., Škrgat, S., 2019. Poslabšanje astme in kronične obstruktivne pljučne bolezni. In: Vajd, R., Gričar, M. Urgentna medicina – izbrana poglavja. Ljubljana: Slovensko združenje za urgentno medicino, pp. 268-275.

Sakelšek-Jeras L., 1998. Zdravljenje s kisikom. In: Paver-Eržen V. Podiplomsko izobraževanje iz anesteziologije – šesti tečaj. Ljubljana: Slovensko zdravniško društvo, pp. 209-227.

Siwicka-Gieroba, D., Robba, C., Golacki, J., Badenes, R., Dabrowski, W., 2022. Cerebral Oxygen Delivery and Consumption in Brain-Injured Patiens. Personalized Medicine 2022, 12: 1763.

Spindler Vesel, A., Požar Luković, N., Berger, J., Vlahović, D., Gradišek, P., Novak Janković, V., 2015. Priporočila za perioperativno zdravljenje s tekočinami. Zdrav Vestn, 84, pp. 505-527.

Stepanek, J., Dunn, R.A., Pradhan, G.N., Cevette, M.J., 2020. Supplemental CO2 improves oxygen saturation, oxygen tension, and cerebral oxygenation in acutely hypoxic healthy subjects. Physiological Reports 2020, 8: 4513.